消费索赔申请书（热门十二篇）。
我们眼下的社会，申请书起到的作用越来越大，写申请书的时候要注意内容的完整。但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编为大家收集的索赔申请书，欢迎阅读与收藏。
消费索赔申请书 篇1
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的'照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹卯文
20xx年12月25日
消费索赔申请书 篇2
北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的.违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00
横梁：中间部分压损800.00
电机上罩50.00
包装箱450.00
修理设备运输费400.00
设备修理人工费1200.00
费用合计6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝
商祺!
北京XXXX有限责任公司
200X年X月X日
消费索赔申请书 篇3
致：xx矿业有限责任公司技改部。
xx中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的`紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元
装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电
共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
xx中原建司十四项目部
20xx.6.23
消费索赔申请书 篇4
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）
具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X
二0一x年月
消费索赔申请书 篇5
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社区某组某某
号电话：xxxxxxxxxxxxx
被申请人：某某公司
事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的`本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:xxx
xxxx年xx月xx日
消费索赔申请书 篇6
XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。2011年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人：xx
xx年x月x日
消费索赔申请书 篇7
申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。
被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项：
南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的.经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
南安市公安局
申请人：xxx
xx年xx月xx日
消费索赔申请书 篇8
申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的.照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹XX
20xx年x月x日
消费索赔申请书 篇9
申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。
申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：
20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的`事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询
报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
申请人：
二OXX年三月九日
消费索赔申请书 篇10
一、什么是机动车辆保险索赔申请书？
保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？
1、出示保险单证;
2、出示行驶证;
3、出示驾驶证;
4、出示被保险人身份证;
5、出示保险单;
6、填写出险报案表;
7、详细填写出险经过;
8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;
9、检查车辆外观，拍照定损;
10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;
11、根据车主填写的报案内容拍照核损;
12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;
13、交付维修站修理;
14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;
15、车主签字认可;
16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？
1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的`有效身份证明
2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本
3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件
4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)
5、有效的经济赔偿凭证
6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票
7、有效的医疗费票据、鉴定费发票
8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件
9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单
10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明
11、医疗机构护理证明、收据
12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)
13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表
14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)
15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料
机动车辆保险索赔申请书怎么写？
其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
消费索赔申请书 篇11
被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx
保险险别：医疗责任保险
保单号码：ADD03xxxx127
保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出险时间：20xx年6月XX日10时
出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室
患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村
出险原因、经过：
20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的'终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额：30000元
损失估计人身伤亡：30000元财产损失：
估计损失金额总计：XX000元
索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间： 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□
报案人姓名：宋xxx
报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□
报案时间：20xx年6月XX日XX时
联系电话：08xxx6
地址： 四川省xxxx城镇
消费索赔申请书 篇12
xxx保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的`母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人：×××
